様式第２号（第４条関係）
牛久市総合福祉センター利用許可申請書

年　　月　　日

　牛久市長　様

　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　団体名・代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

　牛久市総合福祉センターの施設を次のとおり利用したいので、牛久市総合福祉センターの設置及び管理条例施行規則第4条の規定により申請します。	
利用施設	利用施設名を○で囲んでください。

1　センターホール

2　第1会議室

3　第2会議室

4　第3会議室

5　ビデオ映画館

6　ゲートボール・クロッケーコート

7　創作活動室(陶芸窯の利用　有・無)	利用期日	年　　　月　　　日　	
			希望時間帯を○で囲んでください。

1　午前9時から正午まで

2　午後1時から午後4時まで

3　午前9時から午後4時まで	
		利用料　　　　　　　　　　円	
利用内容	
　利用予定人数　　　　人	
利用料免除の手続きについては、あらかじめ総合福祉センター窓口にご相談ください。