様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
牛久市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　行政区・準行政区・施設名
代表者名

敬老事業交付金交付申請書

敬老事業について、交付金の交付を受けたいので、牛久市敬老事業交付金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　

１　敬老事業交付金申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　内訳　　　　３０，０００円（定額）
　　　　　　　　　　１，２００円　×　　　　　　人

２　関係書類
　①事業計画書
　②その他参考資料