様式第13号（第15条関係）

地位承継届出書

年　　月　　日　

　牛久市長　　　　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

　牛久市土地開発事業の適正化に関する指導要綱第15条第2項の規定により承認に基づく地位を承継したので、下記のとおり届け出ます。

記
承継年月日	年　　　　　月　　　　　日	
承継理由	　	
承認の概要	承認を受けた者の住所及び氏名	　	続柄	　	
	承認年月日及び承認番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
	承認に付された条件