様式第12号（第14条関係）

建築制限等解除申請書

年　　月　　日　

　牛久市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

　牛久市土地開発事業の適正化に関する指導要綱第14条の規定により、下記の行為は土地開発事業に支障がないことを認めていただきたいので申請します。

記
　　申請する土地の地名・地番	　	
申請する土地の面積	(　　　　　工区)　　　　　　m2のうち　　　　　　　m2	
予定建築物の概要	　	
申請理由	　	
承認番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号