様式第５号（第７条関係）

設計承認等通知書

第　　　　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

牛久市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった設計の承認については、次のとおりであるので牛久市土地開発事業の適正化に関する指導要綱第7条第5項の規定により通知します。
事業主の住所及び氏名	　	
工事施行者の住所及び氏名	　	
開発事業の名称	　	
開発区域の名称	　	
開発区域の面積	　	
土採取量	　	
設計基準の適合性	適合性	　	
	承認番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
	理由