様式第４号（第７条関係）

設計者の資格に関する申立書
年　　月　　日　
　牛久市長　　　　様
申立者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
(設計者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生　
1　資格免許等	一級建築士　(　　　　)技術士　登録第　　　号(　　年　月　日)	
2　申告する資格	　牛久市土地開発事業の適正化に関する指導要綱別表第4
　　1　　2　　3　　4　　5　　6　　7	
3　最終学歴	　　　　　学校　　　　学部　　　　学科
　　　　　　　　　年　　月　卒業、中退	
4　実務経歴	　会社名又は工事名	職務内容	期間	
	　	　	　年　月～　年　月　　　年　ケ月	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
5　設計経歴	事業名	　工事施行者	場所	面積	許認可番号	年月日	
	　	　	　	m2	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
備考　第7条の設計資格者に該当することを証明する最終学校の卒業証明書、実務経験年数を証する書面又は別表第4第7項に該当する者はそれを証する書面のいずれかを添付すること。