様式第10号（第13条関係）

工事完了届出書

年　　月　　日　

　牛久市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　工事が下記のとおり完了しましたので、牛久市土地開発事業の適正化に関する指導要綱
第13第1項の規定により届け出ます。

記
①　承認番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　　号　　	
②　開発区域の名称	　	
③　開発事業の名称	　	
④　工事完了年月日	年　　　月　　　日	
※　受付番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　　号　　	
※　検査年月日	年　　　月　　　日	
※　検査の合否	合　　　　否	
※　検査済証の番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　　号　　	
　備考　※印のある欄は記入しないこと。