様式第８号（第11条関係）

変更等届出書

年　　月　　日　

　牛久市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　牛久市土地開発事業の適正化に関する指導要綱第11条の規定により、届け出ます。
　承認番号	年　　月　　日　第　　　　　号　　	
　開発区域の名称	　	
　開発事業の名称	　	
　変更の事項	第11条　第1号　第2号　第3号　第4号　第5号	
　変更の理由	　	
変更の内容	設計変更の内容	　	
	工事施行者の住所及び氏名	変更前	　	
		変更後	　	
	工事着手(完了)時期	変更前	年　　　月　　　日	
		変更後	年　　　月　　　日	
	工事中止期間	　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで　　	
	工事再開(廃止)時期	年　　　月　　　日	
　特記事項	　	
　※　受付番号	年　　　月　　　日　　第　　　　号	
　※　処理年月日	年　　　月　　　日	
備考　1　※印のある欄は記入しないこと。
　　　2　特記事項欄には、工事の中止又は廃止の場合の防災措置について記入し、その措置の図面を添付すること。また、変更の事項が第4号又は第5号に係るときは、工事状況図を添付すること。