様式第６号（第８条関係）

設計変更承認申請書

年　　月　　日　

　牛久市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　牛久市土地開発事業の適正化に関する指導要綱第8条第1項の規定により設計変更の承認を申請します。
①承認番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　号	
②開発区域の名称	　	
③開発事業の名称	　	
④開発区域及び工区の面積	開発区域	m2	工区	　	
⑤工事施行者の住所及び氏名	　	
⑥工事の着手予定年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
⑦工事の完了予定年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
⑧設計変更の理由	　	
⑨設計変更の内容	　	
⑩その他必要な事項	　	
※　受付番号	　　　　　年　　　　月　　　　日　第　　　　　　号	
※　変更承認番号	　　　　　年　　　　月　　　　日　第　　　　　　号	
※　受付印	　	
備考　1　※印のある欄は記入しないこと。
　　　2　変更の内容は、できるだけ具体的に記入すること。