様式第１号（第７条関係）

設計承認申請書

年　　月　　日　

　牛久市長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　牛久市土地開発事業の適正化に関する指導要綱第7条第2項の規定により設計の承認を申請します。
　①　開発区域の名称	　	
　②　開発事業の名称	　	
　③　開発区域の面積並びに土採取量	m2　	m3　　　	
	工区　　　　m2　		
　④　工事施行者の住所及び氏名	　	
　⑤　工事着手予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
　⑥　工事完了予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
　⑦　その他必要な事項	　	
　※　受付番号	年　　　　月　　　　日
第　　　　　　　　　号	
　※　承認番号	年　　　　月　　　　日
第　　　　　　　　　号	
　※　受付印	　	
　備考　※印のある欄は記入しないこと。