様式第14号（第15条関係）

年　　月　　日

　　牛久市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
請負人(受注者)　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

目的物引渡書

　下記の工事(委託業務)について、竣工(完了)したので、工事(委託業務)関係書類を添えて引き渡します。

　1　工事名(委託業務名)

　2　工期(履行期間)　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　3　添付書類

　4　付属物件