様式第９号の３（第11条関係）

手直し完了報告書

年　　月　　日　　

　牛久市長　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
請負人　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　印　
　次のとおり手直しが完了しましたので報告します。
契約番号	　	
工事件名	　	
工事場所	　	
手直し期限	　	
請負金額	　	
完了年月日	　	
手直し指示事項	　	
工事担当受理日　　　　年　　月　　日