様式第３号（第４条関係）

竣工届

年　　月　　日

　　牛久市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
請負人　商号又は名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり竣工したのでお届けします。
工事名	　	
場所	　	
契約金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工期	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
契約年月日	　　　　年　　　月　　　日	
着手年月日	　　　　年　　　月　　　日	
竣工年月日	　　　　年　　　月　　　日	
備考