様式第２号（第４条関係）

出来高検査願

年　　月　　日

　　牛久市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
請負人(受注者)　商号又は名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　次のとおり完了したので、出来高検査の申請をいたします。
工事名
(委託業務名)	　	
場所	　	
契約金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工期
(履行期間)	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
契約年月日	　　　　年　　　月　　　日	
出来高年月日	　　　　年　　　月　　　日	
備考