様式第6号の3(第4条関係)

出来高検査調書　　(債務負担行為)　　　　(第　　　回)	
契約番号		件名		
場所		
契約期間	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　～　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
受注者		監督職員職氏名		
A	契約金額	円　	F	前年度までの支払済額	円　	
B	当該年度支払限度額	円　	G	当該年度の部分払金額	円　	
C	当該年度出来高予定額	円　	H	前年度までの出来高予定額	円　	
D	当該年度前払金額	円　	I	出来高超過額	円　	
E	請求時の出来高相当額	円　	今回出来高金額	円　	
摘要	　※内訳書を添付すること。