様式第6号の1(第4条関係)

出来高検査調書　　　(第　　　　回)	
契約番号		件名		
場所		
契約期間	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　～　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
受注者		監督職員職氏名		
A	契約金額	円　	F	前払金額	円　	
B	出来高設計金額	円　	G	出来高による支払済額	円　	
C	出来高金額	円　	H	支払見込額	円　	
D	出来高率	％　	今回出来高金額	円　	
E	部分払率	％　			
摘要	※内訳書を添付すること。