様式第１２号（第１２条関係）

	
 　　　　　　　　　   手 直 し 工 事 検 査 確 認 書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日

　　　　　　　課長　　様

 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課長　　印
                                  　

  次の工事の手直しを検査したので、報告します。

 工　　事　　名		
	
 工　事　場　所		
	
 請　負　金　額	
            　                       　　　　　　円	
	
 工　　　　　期	
　　　　　　　年　　月　　日　 ～　　　　　年　　月　　日	
	
 請　　負　　人		
	
 監督職員職氏名		
	総括監督員
職氏名		
	
 手直し工事期限	
　　　　　　　年　　月　　日	
	
 検 査 年 月 日	
 　　         年　　月　　日	
	
 検査職員職氏名	
               　                                印	
	
　手直し工事検査事項