様式第１１号（第１２条関係）

	
 　　　　　　　　　 　手 直 し 工 事 検 査 依 頼 書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　課長　様

 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課長　印

  次のとおり手直し工事の検査を依頼します。

 工　　事　　名		
	
 工　事　場　所		
	
 請　負　金　額		
            　              　　　        　　　円	
	
 工　　　　　期		
　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	
 請　　負　　人			
	
 監督職員職氏名			
	総括監督員
職　 氏 　名			
	
 検 査 年 月 日		
　　　　　　　年　　月　　日	
	
 検査職員職氏名		
          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	
 手直し工事期限		
　　          年　　月　　日	
	手直し工事指示事項