様式第27号（第35条関係）
土地使用に伴う損失補償契約書
　牛久市が施行する　　　　　事業に伴う　　　　　工事に必要な土地について、所有者　　　　　　(以下「甲」という。)と牛久市長　　　　　　(以下「乙」という。)とは、次の条項により土地使用に伴う損失補償契約を締結する。
　(契約の趣旨)
第1条　甲は、甲の所有にかかる別表第1に掲げる土地(以下「土地」という。)を　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで乙に使用させ、土地に物件が存するときは、別表第2に掲げる物件を移転するものとする。
第2条　乙は、土地使用に伴う損失補償金として(甲が負担することとなる消費税及び地方消費税相当額を含む。)金　　　　　円を甲に支払うものとする。
　(損失補償金の支払)
第3条　甲は、この契約締結後、第1条の規定により物件の移転を完了したときは、当該補償金の支払を乙に請求することができる。
2　乙は、前項の規定による請求があつたときは、適法な支払請求書を受理した日から30日以内に当該請求書に係る金額を甲に支払うものとする。
　(権利設定及び譲渡の制限)
第4条　甲は、当該使用期間中は、土地を乙が使用するについて迷惑を及ぼす何等の権利も設定しないものとする。
2　甲は、土地を第三者に譲渡しようとするときは、あらかじめ乙に通知するとともに、甲は、責任をもつて譲渡人にこの契約を承継させるものとする。
　(用途変更及び権利の譲渡等の禁止)
第5条　乙は、土地の使用目的を変更し、又は土地に関する権利を第三者に譲渡若しくは転貸してはならない。
　(公租公課)
第6条　土地に対する公租公課は、すべて甲の負担とする。
　(原状による返還)
第7条　乙は、使用期間の満了したときは、土地を原形に回復し返還するものとする。
　(契約に関する紛争の解決)
第8条　この契約の内容又はこの契約の履行に関し、関係者から異議の申し出があつたときは、甲は、責任をもつて解決するように努めなければならない。
　(収入印紙の負担)
第9条　この契約書にはり付ける収入印紙に要する費用は、乙の負担とする。
　(その他)
第10条　この契約に定めのない事項又はこの契約に疑義を生じた事項については、甲乙協議して定めるものとする。
　この契約を証するため、本書2通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各1通を保有する。

　　　　　　年　　月　　日
甲住所　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　印
乙　　　　　　　　　　　　　　　　
　　牛久市長　　　　　　　　　　印

(別表第1)
土地の表示
　茨城県牛久市
町名	字	地番	地目	地積(㎡)	単価
(円/㎡)	金額	摘要	
				公簿	実測				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(別表第2)
物件その他通常受ける損失補償の表示
　茨城県牛久市
町名	字	地番	地目	種類	数量	補償金	摘要