様式第23号（第35条関係）
権利消滅に関する契約書
　牛久市が施行する　　　　　工事のために必要な土地に関する所有権以外の権利について、権利者　　　　　(以下「甲」という。)と牛久市長　　　　　(以下「乙」という。)とは、次の条項により権利消滅に関する契約を締結する。
　(契約の趣旨)
第1条　甲は、別表第1A欄に掲げる土地(以下「土地」という。)に関する同表B欄に掲げる権利(以下「権利」という。)を消滅させ、土地に物件(移転することにつき甲が権原を有しないものを除く。)が存するときは、当該物件を移転するものとする。
2　乙は、別表第1及び別表第2に掲げる補償金(甲が負担することとなる消費税及び地方消費税相当額を含む。)金　　　　円を甲に支払うものとする。
　(履行期限等)
第2条　甲は、　　年　　月　　日までに権利を消滅させ(権利が登記されているときは、当該登記を抹消するものとする。)かつ、土地に前条第1項に規定する物件が存するときは、同日までに当該物件を移転するものとする。
2　甲は、やむを得ない事情により、前条の期限までに乙に土地を明け渡すことができなくなつた場合には、当該期限の変更について乙と協議するものとする。
　(必要書類の提出)
第3条　甲は、乙が印鑑証明書その他必要な書類の提出を求めたときは、当該書類を遅滞なく乙に提出するものとする。
　(補償金の支払)
第4条　甲は、土地に存する甲の所有に係る建物の借家人(借間人を含む。以下この条及び第7条において同じ。)が居住している場合においては当該借家人と乙との間に借家人補償契約が成立し、かつ、土地の所有者と乙との間に土地売買に関する契約が成立したときに、その他の場合においては土地の所有者と乙との間に土地売買に関する契約が成立したときに、補償金のうち金　　　　円の支払を乙に請求することができる。
2　甲は、第1条第1項の義務を履行したときに、補償金から前項の規定により請求した金額を控除した金額として金　　　　円の支払を乙に請求することができる。
3　乙は、前2項の規定による請求があつたときは、適法な支払請求書を受理した日から30日以内に当該請求に係る金額を甲に支払うものとする。
　(第三者による代理請求等)
第5条　甲は、乙の承諾を得て、補償金の全部又は一部の請求及び受領につき、第三者を代理人とすることができる。
　(権利の譲渡等の禁止)
第6条　甲は、この契約の締結後においては、次に掲げる行為をしてはならない。
(1)　権利を第三者に譲渡すること。
(2)　土地に物件を設置し、又は土地の形質を変更すること。
(3)　土地に甲の所有に係る土地に定着する物件が存する場合において、当該物件を第三者に譲渡し、若しくは貸し付け又は当該物件に抵当権若しくは質権を設定すること。
2　甲が前項の規定に違反し、乙に損害を与えたときは、乙は、甲に支払うべき補償金の額から当該損害額を控除し、又は甲に損害の賠償を請求することができる。
　(契約の解除)
第7条　甲が前条第1項の規定に違反したとき又は履行期限までに土地所有者、第4条第1項の借家人若しくは乙が補償契約を締結しようとする土地に関する権利者で甲以外の者と乙との間にそれぞれ補償契約が成立しないときは、乙は、この契約を解除することができる。
　(残留物件の処理)
第8条　履行期限後において、土地に第1条第1項に規定する物件が存するときは、乙は、甲に代わつて当該物件を移転することができるものとし、このために必要な経費は甲の負担とする。
　(契約に関する紛争の解決)
第9条　この契約の内容又はこの契約の履行に関し、関係者から異議の申し出があつたときは、甲は、責任をもつて解決するように努めなければならない。
　(公租公課等の負担)
第10条　甲が、権利を所有していたことにより課せられる公租公課、受益者負担金等は甲の負担とする。
　(その他)
第11条　この契約に定めのない事項又はこの契約に疑義を生じた事項については、甲乙協議して定めるものとする。
　この契約を証するため、本書2通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各1通を保有する。
　　　　　　年　　月　　日
甲　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
乙　　　　　　　　　　　　　　　　
牛久市長　　　　　　　　　　印

(別表第1)
土地及び権利の表示
　茨城県牛久市
A土地	B権利	補償金	摘要	
町名	字	地番	地目	地積	種類	対象地籍			
　	　	　	　	㎡	　	㎡	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(別表第2)
物件その他通常受ける損失補償の表示
　茨城県牛久市
町名	字	地番	地目	種類	数量	保証金	摘要