様式第17号（第27条関係）
管理技術者及び照査技術者選(改)任届
年　　月　　日
　　牛久市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
受注者　商号又は名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
委託業務名	　	
場所	　	
契約年月日	年　　月　　日	履行期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
区分	管理技術者	照査技術者	
住所又は居住	TEL	TEL	
氏名及び生年月日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
最終学歴	　	　	
業務に必要な免許・資格	　	　	
経験年数	年	年	
　(注)　照査技術者については、該当する場合に記載すること。