様式第16号（第25条関係）
工事(履行期間)変更決議書
　	　	起案者職氏名印	課　　　　　　グループ	
	起案年月日	年　　月　　日			
市長	副市長	契約主管課長	部長	次長	課長	室(所)長	課長補佐	リーダー	
工事名
(委託業務名)	　	場所	　	
変更日数	日間　延長・短縮	当初契約	年　　月　　日	
変更予定工期
(履行期間)	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	日間	工期
(履行期間)	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	日間	
前回までの変更	日間　延長・短縮	請負人
(受注者)	　	
意見	　			
		変更通知年月日	年　　月　　日