様式第15号（第25条関係）
履行延期申請書

年　　月　　日

　　牛久市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
請負人(受注者)　商号又は名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり契約工期(履行期間)の延長を願います。

工事名
(委託業務名)	　	
場所	　	
工期
(履行期間)	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	日間	
変更工期
(履行期間)	自　　　　　　年　　月　　日

至　　　　　　年　　月　　日	日間	
延長を必要とする理由