様式第12号（第21条関係）
現場発生材報告書
　	工事(業務)担当課	部長等	次　長	課長等	室長等	課長補佐	リーダー	担　当	
		　	　	　	　	　	　	　	

年　　月　　日
　　牛久市長　　　　様
監督職員職氏名　　　　　　　　印
	
工事名
（委託業務名）	　	場所	　	
請負人
(受注者)	　	現場代理人
(管理技術者)	　	
　	
保管場所	　	
名称	形状寸法	員数	単位数量	合計数量	単位	摘要