様式第11号（第19条関係）
不可抗力による損害届

年　　月　　日

　　牛久市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
請負人(受注者)　商号又は住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
	
工事名
(委託業務名)	　	
場所	　	
届出事項	
1　損害の状況

2　損害防止について行った手段	
　(注)　必要に応じ、通知事項を立証する書類、写真等を添付すること｡