様式第９号（第17条関係）
支給材料・貸与品事故報告書
年　　月　　日
　　牛久市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
請負人(受注者)　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
工事名
(委託業務名)	　	場所	　	
請負人
(受注者)	　	現場代理人
(管理技術者)	　	
　	
事故日時	　	事故の場所	　	
名称	形状寸法	員数	単位	内容	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
滅失(毀損)の顛末