様式第１号（第３条関係）
現場代理人及び主任・監理技術者等選(改)任届
年　　月　　日
　　牛久市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
請負人　商号又は名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印	
工事名	工事	
工事場所	　	
契約年月日	年　　月　　日	工期	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　　日間	
区分	現場代理人	主任・監理技術者	専門技術者	
住所又は居住	
　TEL	
　TEL	
　TEL	
氏名及び生年月日	
年　　月　　日	
年　　月　　日	
年　　月　　日	
最終学歴	　	　	　	
建設工事に必要な免許・資格	　	　	　	
監理技術者等交付番号	　	　	　	
経験年数	年	年	年	
　(注)　1　主任･監理技術者の区分は該当文字を(　)で囲むこと。
　　　　2　専門技術者については、該当する場合に記載すること｡