様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　　牛久市長　　　　様

保護者住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

保育園給食費減免申請書

　牛久市立保育園給食費条例施行規則第７条の規定に基づき、下記事由により減額・免除を願いたく申請いたします。
入園児童名	　	生年月日	　	
利用施設名	　	
給食費月額	　	
減額・免除	期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
	金額	　	
	理由	　	

※調査員の意見	減免の要否	要
　　
否

理由	
	期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	　　　　年　　月　　日	調査員氏名