様式第１号（第２条関係）

牛久市長　　様
年　　月　　日

保育園給食申込書

保育施設名		
児童氏名		
保護者氏名
（納入義務者）		
住所		
電話番号		

１.給食の提供について、次のとおり申し込みます。
給食の提供開始日	　　年　　　月　　　日から	

２．給食費の納入については、牛久市立保育園給食費条例及び同施行規則の規定に基づき、定められた金額を定められた期限までに納入することを確約するとともに、未納が生じた場合には、児童手当を現金支給に切り替え、支給された児童手当から未納分の給食費を支払うことを承諾いたします。

※「保育園給食申込書」は、児童１名につき１枚提出してください。