様式第４号（第４条関係）
牛久市甲第　　　　　号
　　年　　月　　日

請負人(受注者)

　　　　　　　　　　　　　　様

牛久市長　　　　　　　　　
(公印省略)

監督職員決定(変更)通知書

　　　年　月　日　付けをもって請負(委託)契約を締結した次の工事(業務)について、下記のとおり監督職員の職員氏名を通知します。

1.	工事件名
(委託業務名)	
2.	工事場所
(履行場所)	
3.	契約番号	
4.	契約金額	
5.	契約年月日	
6.	履行年月日	

記

　監督職員

　総括監督員

　監督職員の有する権限の内容