様式第14号（第40条関係）

年　　月　　日
　　牛久市長　　　　　様
事業主管課長　　　　　　　　　　印

工事事故等報告書

1　商号又は名称

2　住所

3　代表者氏名

4　許可番号

5　営業所所在地

6　関係工事名等

7　工事場所

8　工事事故等発生年月日

9　工事事故等発生場所

10　工事事故等の内容