様式第12号（第19条関係）
記号　第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
　牛久市教育委員会教育長　　様
○○学校長　氏名　印　　
休暇報告書
　次のとおり報告します。
(1)	休暇の種類及び事由	　	
(2)	職氏名	　	
(3)	休暇の期間	　　　　年　　月　　日から
日間　　
　　　　年　　月　　日まで	
(4)	休暇が継続する場合今回の前の休暇期間	　　　　年　　月　　日から
日間　　
　　　　年　　月　　日まで	
(5)	　	　　　　年　　月　　日から
日間　　
　　　　年　　月　　日まで	
注　1　年次休暇の場合事由は書かないこと。
　　2　給与が減額される有給の特別休暇で、同一介護対象者について、継続しないで既に承認した期間がある場合は、(5)に記入すること。