様式第11号（第12条関係）
発第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
　牛久市教育委員会教育長　　様
○○学校長　氏名　印　
教材届出書
　次の○○を使用したいので、実物1部を添えてお届けします。
記
1　教材の名称
2　著者名
3　発行所
4　価格
5　使用目的及び方法