様式第10号（第11条関係）
発　第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
　牛久市教育委員会教育長　　様
○○学校長　氏名　印　
準教科書使用承認申請書
　次のとおり準教科書を使用したいので、承認願いたく実物1部を添えて申請します。
記
1　準教科書名
2　著者名
3　発行所
4　価格
5　使用目的及び方法