様式第８号（第７条関係）
発　第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
　牛久市教育委員会教育長　　様
○○学校長　氏名　印　
原学年留置報告書
　次のとおり原学年留置の処置をとりましたので報告します。
記
1　留め置かれた者の氏名　　　　　年　　　組
2　留め置いた理由
3　その他参考事項