様式第１号の２（第３条関係）

発　　第　　号　
年　　月　　日　

　牛久市教育委員会教育長　様

学校長　氏名　　　　　　　　印　

休業日変更承認申請書

　下記のとおり、休業日を授業日としたいので、承認願いたく申請します。

　1　授業設定日
　2　事由
　3　その他参考事項
　　(実施計画等がある場合には添付する)