様式第１号（第３条関係）
発　第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
　牛久市教育委員会教育長　　様
○○学校長　氏名　印　
授業日変更承認申請書
　次のとおり授業日を変更したいので、承認願いたく申請します。
記
1　変更月日
2　事由
3　変更後の処置
4　その他参考事項	
(B5縦長左とじ)