様式第６号（第９条関係）
　　年　　月　　日
牛久市長  様

　　　　　　　　　　　　　補助事業者等
行政区名
  　　　　　　　　　　　　  住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　
行政区運営費補助金交付実績報告書（　　年度）

　　年　　月　　日付牛久市指令第　　号により補助金の確定通知を受けた
年度行政区運営費補助事業が完了したので、牛久市行政区運営費補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

補助事業の名称	行政区運営費補助事業	
補助金の名称	行政区運営費補助金	
補助金	確　　定　　額	金　　　　　　　　　円	
	精    算    額	　　金　　　　　　　　　円	
  補助金の成果	  別添行政区事業報告書のとおり	
  付   記   事   項		
  添   付   書   類	  １．行政区事業報告書
　２．行政区収支決算書