様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日

　　牛久市長　　　　様

申請者　行政区名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

補助金交付請求書(　　年度)

　　　年　　月　　日付牛久市指令第　　号により交付決定のあった　　年度行政区運営費補助金を、牛久市行政区運営費補助金交付要綱第８条の規定により請求します。

記
補助事業の名称	　行政区運営費補助事業	
補助金の名称	　行政区運営費補助金	
補助金	交付決定通知額	金　　　　　　　　　　　　　円	
	既交付額	金　　　　　　　　　　　　　円	
	今回交付請求額	金　　　　　　　　　　　　　円	
　	未交付額	金　　　　　　　　　　　　　円	
付記事項	　	
添付書類	行政区運営費補助金確定通知書写