様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日

　　牛久市長　　　　様

申請者　行政区名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

行政区運営費補助金確定申請書

　　　年　　月　　日付で申請した　　年度行政区運営費補助金に係る広報紙配布戸数が確定したので、牛久市行政区運営費補助金交付要綱第７条の規定により承認を得たく申請します。

記

補助金の名称	　行政区運営費補助金	
補助金	概算交付決定額	金　　　　　　　　　　円	
	交付増減額	金　　　　　　　　　　円	
	交付確定額	金　　　　　　　　　　円	
広報紙配布戸数
（１０月１日現在）	　　　　　　　戸