様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

　　牛久市長　　　　様

申請者　行政区名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

行政区運営費補助金概算交付申請書兼請求書（　　年度）

　　　年度行政区運営費補助事業について、補助金の交付を受けたいので牛久市行政区運営費補助金交付要綱第４条の規定により、ここに申請し、請求します。

記

　１　補助事業の名称　　　　行政区運営費補助事業

　２　補助金の請求額　　　　金　　　　　　円

　３　付記事項　　前年１０月１日における広報紙配布戸数　　　　戸

　４　添付書類
　　(1)　行政区事業計画書
　　(2)　行政区収支予算書