様式第６号（第７条関係）

現況届	
届出に係る児童	氏名		生年月日	年齢	性別	支給認定番号	
							
			障害者手帳の有無	有　・　無	
	事業所		
保護者	氏名		連絡先		

	住所		
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	備考	
		□就労　□出産　□疾病・障害　□介護等　
□災害復旧　□求職活動　□就学　□育休
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）		
		□就労　□出産　□疾病・障害　□介護等　
□災害復旧　□求職活動　□就学　□育休
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）		
今年の1月1日の住所		
世帯状況	
区分	氏名	続柄	生年月日	性別	勤務先・学校名等	障害手帳等
の有無	
児童の世帯員						有・無	
						有・無	
						有・無	
						有・無	
						有・無	
生活保護等の適用の有無	有・無	ひとり親家庭	該当・非該当		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
日付　　　　　　　　　　

　上記のとおり現況を届出します。　　　　　　　　　保護者氏名