様式第３号（第７条関係）
　　年　　月　　日
牛久市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　行政区・準行政区・施設名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

敬老事業交付金請求書

下記のとおり、敬老事業交付金を請求します。
なお、交付金は下記の口座に振り込んでください。

　

　　　　　　　　　　請　求　額　　　　　　　　　　　　　　円

振込先金融機関名（　　　　課に登録されている行政区・準行政区口座に振込希望の場合は記入不要です）
金融機関	銀行
金庫　　　　　　　　　　　　　　店
信用組合
農協	
預金種目		
口座番号		
フ　リ　ガ　ナ
口座名義人