様式第４号（第９条関係）

　　　年　　　月　　　日

牛久市長　　　　　　　　様

住所
行政区・準行政区・施設名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

敬　老　事　業　実　績　報　告　書

　　　　年度敬老事業が完了したので報告します。

実施日		
実施方法
（いずれかに◯印）	大 会 の 開 催　　 ・　　 記 念 品 等 の 授 与	
対象者数
Ａ	75歳以上全員

人	出席者
又は
授与者数
Ｂ	75歳以上出席者
又は授与者

人	出席率
又は
授与率
Ｂ／Ａ	

％	
行政区・準行政区、施設従事者数	名	
事業の成果		
備考	・対象者（高齢者）の感想

・感想・意見

・市への要望事項