様式第１号その３（第４条関係）

一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(特定建設工事共同企業体)

　今般、連帯責任によつて建設工事の共同施工を行うため、　　　　　　　　　　　　　　　を代表構成員とする　　　　　　　　　　　　　　　特定建設工事共同企業体を結成し、牛久市で行われる下記の建設工事に係る競争に参加したいので、指定の書類を添えて競争に参加する資格を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

1　希望する工事
2　工事場所

　　　　　年　　月　　日
　牛久市長　　　　様
共同企業体の名称　　　　　　　　　　
共同企業体代表構成員の
住所、商号又は名称
及び代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

共同企業体構成員の
住所、商号又は名称
及び代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

共同企業体構成員の
住所、商号又は名称
及び代表者職氏名