様式第１号その１（第４条関係）
　	登録番号　　　　　―　　	

一般競争(指名競争)参加資格審査申請書

　　　　　・　　年度において、牛久市で行われる下記区分に係る競争に参加する資格の審査を申請いたします。
　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。

審査申請区分　　　建設工事　コンサルタント　物品

年　　月　　日

　牛久市長　　　　　　　　様

申請人　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

　	担当者氏名
　　部署名
　　　TEL