別記様式（第６条関係）
　(表)
休業補償等請求書	
年　　月　　日　
(任命権者)
　　　　　　　　　　殿

(請求者)　　　　　　　　　　　　
所属課　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

下記の(公務災害・通勤災害)に係る休業補償及び休業援護金を請求します。	
災害発生場所	　	
災害発生状況	　	
請求日数	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　日間　	
給付基礎日額	　　　　　　　円	
休業補償請求額	日額(給付基礎日額)×0.6＝　　　　　　円　　　　銭
総額(日額)円×(日数)＝　　　　　　円	
休業援護金請求額	日額(給付基礎日額)×0.2＝　　　　　　円　　　　銭
総額(日額)円×(日数)＝　　　　　　円	
所属長の証明	上記のとおりであることを証明します。
　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　	
医師の証明	傷病名	　	
	療養のため勤務することができなかったと認められる期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
	上記のとおりであることを証明します。
　　年　　月　　日

医療機関名称　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　　　印　	

　(裏)
雇用の別	常用的

日雇	算定根拠	□　労働基準法第12条第1項(D÷A)

□　労働基準法第12条第7項(C÷B×73／100)

□　労働基準法第12条第8項	
給料又は報酬期間
計算期間
(災害発生直近3箇月)	月　日から
月　日まで	月　日から
月　日まで	月　日から
月　日まで	計	
総日数	日	日	日	(A)	
労働日数	日	日	日(B)	　	
給料又は報酬	円	円	円	円	
通勤手当又は費用弁償	円	円	円	円	
その他	円	円	円	円	
計	円	円	円(C)	円(D)	
給付基礎日額	(円)÷　　　　日＝　　　　円　　　　銭	
(注意事項)
　　1　算定根拠及び給付基礎日額は、労働基準監督署へ提出した休業補償請求書又は休業給付請求書と同一根拠及び同額となる。
　　2　法第12条の8に基づく休業補償給付又は第21条に基づく休業給付の支給を決定したことを証明することができる書類を添付する場合は、医師の証明は必要としない。
　　3　給料又は報酬の支払状況を証明できる書類を添付すること。