様式第８号（第２１条関係）
　会計年度任用職員介護休暇カード
	所属		職名		氏名		
要介護者に関する事項	氏名		要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
	続柄				
	同・別居	　　□　同居　　□　別居			
	介護が必要となった時期	　　　　　年　　　月　　　日			
連続する９３日の期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　　　			
請求の期間	請求年月日	本人	決裁欄	合議	
			部長	次長	課長	人事担当課長	
年　　月　　日　　　　　　	時間	日・時間数							
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分								
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分								
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分								
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分								
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分								
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分								
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分								
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分								
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分								
年　　月　　日から　	 □　毎日	時　　分 ～　　時　　分	日・時間	年　　月　　日						
年　　月　　日まで　	 □　その他(　　)	時　　分 ～　　時　　分