様式第１号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会計年度任用職員通勤届
　　　年　　月　　日提出
牛久市長
　　　　　　　　　　　　　　　様	勤務部課名		
	所在地	　	
職名	　	氏名		
住居		
牛久市会計年度任用職員の給与等に関する規則第８条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。	
　届出の理由(該当する□にレ印を付する。)
□1　新規(□　異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合)
□2　住居の変更	□　直前の届出の区間と同一の区間がある
　　(該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する。)	
□3　通勤経路又は方法の変更
□4　運賃等の負担額の変更
□5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
届出の理由が生じた日　　　　年　　月　　日	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗　車　券　等	備　　考	
					種類	額		
1□	　	住居から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分	　	円	　	
2□	　	　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分	　	円	　	
3□	　	　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分	　	円	　	
4□	　	　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分	　	円	　	
5□	　	　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分	　	円	　	
記入上の注意
1　「通勤方法の別」の欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、〇〇線、〇〇新幹線等の別を記入する。
2　「乗車券等の種類」欄には、定期券(6箇月)、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。	総通勤距離	　．　km	
	総所要時間	分	
3　「乗車券等の額」欄には、定期券(6箇月)の価額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
4　往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
5　通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。	

□　上記の他に勤務地が複数ある職員
　その他勤務地１	名称
（　　　　　　　　　　　　　　）	所在地
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗　車　券　等	備　　考	
					種類	額		
1□		住居から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	
	
2□		　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	
	
3□		　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	
	
4□		　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	
	
5□		　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	
	
　その他勤務地２	名称
（　　　　　　　　　　　　　　　）	所在地
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗　車　券　等	備　　考	
					種類	額		
1□		住居から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	
	
2□		　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	
	
3□		　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	
	
4□		　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	
	
5□		　　から(　　　経由)　　　まで	．　　km	分		円	

勤務地までの通勤路を記入又は通勤路が記載された地図を添付してください。