様式第５号（第５条関係）

支給認定証	
児童	フリガナ			支給認定番号		
	氏名			支給認定区分		
	生年月日		保育必要量区分		
保護者	フリガナ			保育希望理由		
	氏名			支給認定期間		
	生年月日				
	住所		
　　　年　　月　　日交付

　　茨城県牛久市長　　　　　　　印